Studiul COURAGE
De acum ne gasiti pe noul nostru site al Centrului de Excelenta in Cardiologie si Radiologie Interventionala Med New Life. www.medicina-interventionala.ro
Descurajează el oare utilizarea angioplastiei coronariene în boala coronariană stabilă?
Cardiologie
Avem astfel in cardiologie de azi la îndemână o metodă eficace, care permite revascularizarea miocardică fără costuri excesive şi cu morbiditate redusă. În aceste condiţii trebuie stabilite categoriile de pacienţi care beneficiază maximal de pe urma acestui tip de procedură intervenţională. Dacă în boala coronariană acută, instabilă, cum este cazul sindroamelor coronariene acute, inclusiv al infarctului miocardic acut, PCI este net superioară tratamentului medicamentos dpdv al prognosticului vital, în boala coronariană stabilă beneficiile sunt mult mai puţin dovedite şi se limitează numai la ameliorarea simptomelor anginoase.
Pentru a elucida eventualul beneficiu prognostic asupra mortalităţii şi a infarctului miocardic non-fatal al angioplastiei coronare la pacienţi cu boală coronariană dovedită, a fost realizat studiul COURAGE (”Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation”). El a fost publicat în New England Journal of Medicine în aceeaşi zi în care a fost comunicat la Congresul American College of Cardiology la New Orleans în martie 2007. Studiul a inclus 2287 pacienţi cu boală coronariană demonstrată angiografic care aveau un test de provocare a ischemiei pozitiv (test de efort sau test ecografic farmacologic) fără indicatori de gravitate. Lotul a fost eterogen, format din pacienţi care mai suferiseră angioplastii cu peste 6 luni înainte, avuseseră infarcte în antecedente sau fuseseră operaţi prin by-pass aoroto-coronarian. Studiul a inclus o proporţie crescută de diabetici (33%), 66% avea HTA şi 39% aveau antecedente de infarct miocardic. Neobişnuit, studiul a prezentat una dintre ratele de înrolare cele mai scăzute din literatură: din 35.539 pacienţi trecuţi prin procedura de screening au fost înrolaţi numai 2.287! Este de remarcat şi faptul că pacienţii incluşi aveau funcţie sistolică normală, cu o fracţie de ejecţie medie de 60%.
Pacienţii au fost randomizaţi în două braţe terapeutice. Primul a primit tratament medicamentos optim care a inclus clase moderne de medicamente cardiovasculare (statine, IECA, sartani, betablocante, calciu blocante, nitraţi, aspirină sau clopidogrel) alături de dietă şi schimbarea stilului de viaţă (n=1138 pacienţi). Al doilea grup de pacienţi (n=1149) au fost randomizaţ i pentru a fi supuşi angioplastiei coronariene percutanate alături de tratament medicamentos optim; deoarece studiul a fost realizat între 1999 şi 2004 o mică proporţie de pacienţi a primit stenturi farmacologic active. Pacienţii incluşi în braţul cu tratament medicamentos optim şi-au normalizat TA şi valorile LDL colesterolului conform ghidurilor în vigoare, având mult mai puţin succes cu normalizarea greutăţii, renunţarea la fumat sau creşterea nivelului de activitate fizică.
Scopul principal al studiului a fost un scop compus din incidenţ a decesului cardiac şi a infarctului miocardic non fatal la o durată de urmărire propusă de cinci ani. Într-o perioadă medie de urmărire de 4.6 ani (2.5 - 7 ani) scopul principal a fost întâlnit la 19% în grupul tratat cu PCI şi la 18.5% în grupul tratat medicamentos, evident fără nici o diferenţă între ele. Imediat după comunicare şi publicare studiul a suscitat interes major, mai ales din partea scepticilor, adepţi ai atitudinii conservatoare în tratamentul bolii coronare cardiologie. Studiul COURAGE vine în aceeaşi direcţie cu datele recent publicate ale studiului OAT în care deschiderea prin angioplastie cu stent a vasului responsabil de infarct la distanţă de momentul IMA, în primele 28 zile, la pacienţi stabili nu este superioară tratamentului medicamentos. Din punct de vedere fiziopatologic lipsa beneficiului PCI în ameliorarea prognosticului pacienţ ilor cu boală coronariană stabilă poate fi explicată prin lipsa de efect a tratamentului focal al plăcilor aterosclerotice stabile. Decesul cardiac şi infarctul miocardic se datoresc de obicei plăcilor aterosclerotice instabile cu conţinut lipidic abundent, care nu determină neapărat stenoze coroanriene critice. Acestea din urmă sunt determinate mai frecvent de plăci stabile.
Cum trebuie interpretate rezultatele studiului COURAGE din punctul de vedere al medicului practician?
Mai întâi, studiul COURAGE in cardiologie ne demonstrează că beneficiile diverselor proceduri terapeutice pe care le utilizăm în practică trebuie interpretate prin prisma scopurilor majore, cum sunt cele de tipul mortalităţii sau a IM non-fatal cercetate în studiul de faţă. Beneficiile asupra unor indici surogat, cum este ameliorarea anginei prin PCI în cazul pacienţilor cu boală coronariană stabilă sunt importante numai pentru ameliorarea calităţii vieţii (ceea ce nu este puţin din punctul de vedere al individului, dar mai puţin relevant pentru sistem).
În al doilea rând, pacienţii cu angină pectorală stabilă şi indici reduşi de severitate a bolii la testele de provocare a ischemiei pot aştepta sub tratament medicamentos optim momentul în care vor necesita o procedură de revascularizare. Procentul mare de pacienţi trataţi medicamentos optim iniţial şi care au trebuit până la urmă dilataţi spune de fapt totul în această privinţă. Utilizarea selectivă a procedurilor de revascularizare la pacienţii ischemici cu indici de gravitate sau în sindroamele coronariene acute creşte cost-eficienţ a PCI. Studiul COURAGE in cardiologie este departe de a limita utilizarea revascularizării miocardice prin angioplastie, aşa cum ar interpreta grăbit scepticii necunoscători, ci aduce date despre indicaţiile precise şi de aplicare practică raţională a uneia dintre armele cele mai redutabile de luptă contra bolii coronariene de care dispunem în prezent in cardiologie.
Conf Dr Serban Balanescu, FESC Clinica de Medicina Interna si Cardiologie Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
sursa : http://www.stetoscop.ro
